O Edema Macular Diabético (EMD) é uma complicação associada à RD e a principal causa de perda de visão nos pacientes diabéticos.

O edema macular diabético

O Edema Macular Diabético (EMD) é uma complicação associada à RD e a principal causa de perda de visão nos pacientes diabéticos. Representa a principal causa de cegueira na população ativa em países industrializados, e apresenta uma prevalência perto dos 7,5% nos pacientes diabéticos (1). Na europa existem 4 milhões de pessoas com EMD e em Espanha, aproximadamente 300.000 pacientes.

O EMD afeta a mácula, que é a região central da retina onde existe maior concentração de fotorreceptores e é onde se gera a visão central e de maior detalhe.

Tradicionalmente, definiu-se como um quadro clínico caracterizado pela existência de um engrossamento da retina na área macular (numa área de 2 diâmetros papilares do centro da mácula) que se produz como consequência do aparecimento das alterações microvasculares que comprometem a barreira hemato-retiniana, que separa o sangue da retina (2).

Na maioria dos casos, a EMD é uma patologia que requer intervenções e tratamento contínuo. O laser, que tradicionalmente foi considerado como o tratamento de eleição nestes pacientes, foi substituído, em muitos casos, pela farmacoterapia até ao ponto de que se dispõe hoje em dia de várias opções de tratamento.

A chave do sucesso está em saber escolher a mais adequada para cada caso em concreto.

A patogenia desta doença varia com o tempo e entre pacientes. Em fases iniciais, a EMD está principalmente mediada pelo fator angiogénico VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), que é induzido devido à hipoxia que sofre o tecido da retina e que favorece o crescimento acelerado e anómalo de vasos sanguíneos de má qualidade, que contribuem para o filtro de componentes de plasma na retina e o consequente aparecimento de inflamação e de edema. Neste momento é conveniente bloquear a ação do VEGF através de fármacos anti-VEGF intravítreos.

Mas à medida que a doença avança e, por sua vez, o grau de severidade da RD aumenta, os níveis de VEGF mantém-se relativamente constantes enquanto que os níveis de outras citocinas pró-inflamatórias aumentam exponencialmente (3). Nesta fase, que pode chegar, com elevada variabilidade interindividual, entre 1 e 2 anos depois do diagnóstico, pode ser necessário tratar com um fármaco anti-inflamatório (4), (5).

Os corticoides intravítreos demonstraram em vários estudos que, para além da bloquear numerosas citocinas pró-inflamatórias, também têm um conhecido efeito anti-angiogénico (6). Assim, nesta fase da doença, os anti-VEGF não são tão adequados ao ter efeito apenas contra a VEGF e em troca, os corticoides podem abordar muito melhor o tratamento desta doença multifatorial. Atualmente, existem 2 opções de corticoide para o tratamento da EMD: um de ação curta que requer re-injeções a cada 3-6 meses e outro de ação prolongada, que demonstrou uma duração do efeito de 3 anos.

O diagnóstico e a avaliação do edema deve ser levado a cabo por um oftalmologista experiente e em seguimento deve ter sempre em conta: melhoria da acuidade visual corrigida (MAVC), o exame biomicroscópico e a OCT (tomografia de coerência ótima), exame não invasivo em que se pode medir quantitativamente a grossura da mácula aumentada, um dos sinais de que existe edema (engrossamento na área macular) (2).

Recomendações na EMD

Se na retinopatia diabética (RD), o controlo metabólico é indiscutível, na EMD ainda é mais evidente. A abordagem desta complicação deve ser multidisciplinar. É preciso insistir no controlo da glicemia, pressão arterial, sobrepeso e lípidos encaminhando o paciente para endócrino, internista, nefrologista sempre que seja necessário dada a grande influência destes fatores de risco. São inúmeros os trabalhos que assinalam o mau controlo metabólico com um fator de risco da progressão da EMD. A recomendação é manter a HbA1c entre os 7-8,5%. A hipertensão arterial é também um fator de risco e progressão da EMD e os valores aconselhados situam-se atualmente entre 140(80 (2).

A retinopatia diabética

A retinopatia diabética (RD) é a complicação microvascular mais frequente em pacientes diabéticos, com uma taxa que pode chegar aos 30% dos pacientes, e com 10% dos pacientes com alto risco de perda severa de visão (7).

É uma patologia que afeta a retina, um tecido especializado e altamente sensível à luz que se situa na parte posterior do globo ocular e é onde se projetam as imagens que o nosso cérebro interpreta.

Os principais fatores de risco são a concentração de glucose no sangue e a duração da diabetes, mas existem outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento da RD, como a hipertensão arterial ou a hiperlipidemia.

Na patogenia da RD, a hiperglicemia persistente que é característica da diabetes, parece ser a responsável pela ativação ou alteração de múltiplas vias metabólicas do organismo e da produção de metabolitos intermediários que a longo prazo acabam por provocar alterações nos vasos sanguíneos. As modificações traduzem-se num aumento de permeabilidade vascular e numa perda da função normal dos vasos sanguíneos. No fundo do olho observar-se-iam hemorragias, microaneurismas (dilatação dos vasos) e a presença de exsudados duros (fugas de componentes do plasma) na retina (8).

A produção de VEGF (Vascular endotelial Growth Factor) e citocinas inflamatórias por parte de células da retina e do sistema imunológico, também contribui para as alterações nos vasos sanguíneos. Em fases mais avançadas de RD, existe uma clara obstrução dos vasos associada a uma hipoxia severa (falta da chegada de oxigénio ao tecido) dominando a neovascularização. Este crescimento anómalo de novos vasos débeis é perigoso pois estes vasos podem romper-se dando lugar a hemorragias que podem comprometer gravemente a visão (8).

Para além das anormalidade no sistema vascular, também existe neuro degeneração e alterações das fibras nervosas por causa da diabetes (10).

Para a prevenção da RD, é importante fazer um seguimento adequado dos pacientes com risco de padecerem de perda visual por causa da diabetes antes que ocorra um dano irreversível (2). Para isso, todos os pacientes diabéticos deveriam realizar exames oftalmológicos periódicos, fazer revisões do fundo do olho, controlar corretamente a diabetes, a tensão arterial e não fumar (11).

A diabetes

A diabetes mellitus (MD) representa uma das maiores causas de morbilidade e mortalidade no mundo e é uma das maiores emergências mundiais da saúde do século XXI. De acordo com a última atualização demográfica realizada pela Federação Internacional de Diabetes (IDF), a diabetes afeta mundialmente 415 milhões de pessoas e a sua prevalência, que oscila entre 7,2% e 11,4%, continua a crescer, com uma previsão de 642 milhões em 2040. Na Europa, o número de diabéticos ascende a 59,8 milhões de adultos e, no caso da Espanha, a população afetada supera os 3,5 milhões. Calcula-se que 1 em cada 11 adultos tem diabetes no mundo, e que 1 em cada 2 adultos com diabetes não está diagnosticado.

A diabetes afeta mais as sociedades pobres e nos países com rendimento médio e baixo. Os dois países com maior número de diabéticos no mundo são a China com 109,6 milhões, seguida da Índia com 69,2 milhões (12).

Classificação da diabetes

Uma pessoa diabética caracteriza-se por ter os níveis de glucose no sangue altos, seja porque não produz insulina suficientes, a hormona que regula os seus níveis, ou porque o corpo não responde corretamente à insulina.

Podemos classificar a diabetes principalmente em dois tipos bem diferentes:

– Diabetes Tipo 1 (conhecida como insulinodependente): Caracteriza-se por uma produção deficiente de insulina por parte das células beta nas ilhotas de Langerhans do pâncreas. Este tipo de diabetes  requer a administração diária de insulina, através de injeções ou bomba, para regular a glucose no sangue e para a sobrevivência. Os sintomas incluem a excessiva sensação de urinar, sede, fome constante, perda de peso, alterações na visão e fadiga. As causas exatas da diabetes tipo 1 ainda permanecem desconhecidas, ainda que é aceite de forma geral que existe um fator genético. A maioria dos casos desenvolvem-se na infância e adolescência.

– Diabetes Tipo 2: Costuma ser resultado do uso ineficiente da insulina por parte do organismo, que é conhecido como resistência à insulina. A diabetes tipo 2 está relacionada com a obesidade, com uma prevalência crescente entre todos os grupos e todas as idades. Representa aproximadamente 90% de todos os casos de diabetes. Os sintomas são parecidos aos da diabetes Tipo 1, mas menos evidentes ou até ausentes. É por esse motivo que podem passar anos até ser diagnosticado. É controlado pela dieta, estilo de vida e com medicamentes orais (por exemplo, metformina) ou injeções de insulina em casos avançados. Os fatores de risco neste caso são a idade, a obesidade, o tabagismo, a inatividade física, a etnia (mais incidente na raça negra) e genética.

– Diabetes gestacional: É uma condição temporal que pode ter lugar durante a gravidez. Neste caso, os níveis de glucose no sangue estão acima do normal, mas abaixo dos do diagnóstico de diabetes. Supõe um risco aumentado de complicações durante a gestação e para o feto. Os fatores de risco são, entre outras, a idade, a obesidade, histórico familiar, etc. A diabetes gestacional aumenta o risco de desenvolver diabetes tipo 2(12).

A diabetes aumenta o risco de ter complicações graves na saúde, que se aceleram se houver um mau controlo metabólico da doença. As principais complicações da diabetes são a doença cardiovascular, a doença renal, o dano do sistema nervoso, as doenças dos olhos, o pé diabético e também problemas de saúde bocal.

Uma das complicações mais prevalentes da diabetes é a retinopatia diabética, que afeta a retina, um tecido especializado muito sensível à luz que se situa na parte posterior do globo ocular e é onde se projetam as imagens que observamos.

x

1. Corcostegui B, et al. Update on diagnosis and treatment of diabetic retinopathy: a consensus guideline of the working group of ocular health (spanish society of diabetes and spanish vitreous and retina society). J Ophthalmol. 2017.
2. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía Diabética y Edema Macular.. “Guías de práctica clínica de la SERV”. Disponible en www.serv.es. Sociedad Española de Retina y Vítreo; Segunda revisión: 2015.
3. Dong N, et al. Study of 27 aqueous humor cytokines in patients with type 2 diabetes with or without retinopathy. Molecular Vision. 2013;(19): p. 1734-46.
4. Schmidt-Erfurth U, et al. Three-year outcomes of individualized ranibizumab treatment in patients with diabetic macular edema: the RESTORE extension study. Ophthalmology. 2014; 121(5): p. 1045-53.
5. Cunha-Vaz, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous implant. Ophthalmology. 2014; 121(10): p. 1-12.
6. Sohn HJ, et al. Changes in aqueous concentrations of various cytokines after intravitreal triamcinolone versus bevacizumab for diabetic macular edema. Ophthalmol. 2011;(152): p. 686-694.
7. Klein BE. Overview of epidemiologic studies of diabetic retinopathy. Ophthalmic Epidemiology. 2007; 14: p. 179-183.
8. Wong TY, et al. Diabetic retinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2(17).
9. Antonetti DA, et al. Diabetic Retinopathy: mechanisms of disease. N Engl J Med. 2012;(366): p. 1227-1239.
10. Retinopatía diabética. Infográfico. Clínica Universidad de Navarra; 2014.
11. International Diabetes Federation, IDF, 7th edition. [Online]. [cited 2017 Jul. Available from: http://www.diabetesatlas.org/.
12. Global report on diabetes. World Health Organization; 2016.
13. Wong TY, et al. Diabetic retinopathy. Nature Reviews. 2016;(16012).